SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI OPERACJI

w ramach

Programu Operacyjnego

„Rybactwo i Morze”

dla priorytetu IV - działanie 4.2 Realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja

Informacje ogólne dotyczące operacji

1.	Numer sprawozdania	/
2.	Nazwa instytucji pośredniczącej	Samorząd Województwa ……………………………………………...... (nazwa województwa)
3.	Rodzaj sprawozdania
4.	Wskazanie okresu, którego dotyczy sprawozdanie
5.	Tytuł operacji
6.	Numer i nazwa priorytetu	Priorytet 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej
7.	Numer i nazwa działania	Działanie 4.2 Realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja
8.	Numer umowy o dofinansowanie operacji
9.	Nazwa i adres Beneficjenta/Beneficjentów
10.	Miejsce realizacji operacji

Informacje dotyczące przebiegu realizacji operacji oraz realizacji planu rzeczowego operacji

Informacja na temat postępów finansowych

Kwota wynikająca z wniosku o dofinansowanie
Kwota wynikająca z zawartej umowy
Wysokość otrzymanej zaliczki

Informacja na temat stopnia realizacji operacji w zakresie rzeczowym

Informacja na temat osiągnięcia zakładanego celu operacji

Opis działań informacyjnych i promocyjnych podjętych przez beneficjenta w okresie objętym sprawozdaniem

Informacje o napotkanych problemach podczas realizacji operacji

Informacje o przeprowadzonych kontrolach i stwierdzonych nieprawidłowościach

Informacje o przeprowadzonych kontrolach

5.2 Opis stwierdzonych podczas kontroli nieprawidłowości.

Realizacja wskaźników

Zrealizowane wskaźniki rezultatu

Wskaźnik rezultatu	Przed realizacją operacji	Po realizacji operacji	Planowana zmiana	Wartość/wielkość osiągnięta w okresie sprawozdawczym	Osiągnięta zmiana	Rok, w którym zostanie osiągnięty wskaźnik.
A	B	C=(B-A)	D	E=(D-A)	F
Liczba utworzonych miejsc pracy (w przeliczeniu na średnioroczny etat)
Liczba utrzymanych miejsc pracy (w przeliczeniu na średnioroczny etat)
Utworzone przedsiębiorstwa (liczba)

Dane, na podstawie których obliczono wartość wskaźników rezultatu

Dokumenty potwierdzające spełnienie wskaźników rezultatu

Oświadczenie beneficjenta

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć* i podpis:

*Jeśli dotyczy